生駒市の歯科(歯医者）/一般歯科･審美歯科･ホワイトニング・
口腔外科･予防歯科･義歯、入れ歯･インプラント・矯正歯科

ケイキ歯科医院
〒630-0201生駒市小明町1549-1
グレイス奥山１F
歯科、口腔外科、矯正歯科、インプラント
審美歯科,ホワイトニング、義歯･入れ歯

近鉄「東生駒」駅よりバス「島田」停留所より徒歩1分

３か月先のご予約も承ります。
検診・歯石取り・治療・矯正のご相談などのご予約をおとりいたします。

健診	早めに虫歯、歯周病のチェックをして、今ある歯を失わないください
歯石取り	ご自分では上手く磨けない所などプロが優しく気持ち良くキレイにします
診療	気になっている所があればぜひお越しください。後から後悔しないために
矯正相談	大切なお子様の歯並びが気になってみえる方は遠慮なくご相談ください

問診票ダウンロード

ご来院前にゆっくりとご自宅でご記入いただけます。ぜひご利用ください。
PDFファイル（プリンタで印刷してご記入ください。）

必須お名前

必須フリガナ

必須TEL

医院から電話にてご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。

必須メールアドレス

（確認）
お申し込み直後に、このメールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。

【重要】メールアドレス欄に携帯電話メールアドレスをご入力の方：
「指定ドメイン以外のメール着信拒否設定」等を行っておられる方は、設定を変更して頂かないと当院からのご返信メールを受信して頂けない可能性がございます。
当院からの送信時メールアドレスドメイン(＠以降部分)は
cake-dental.comです。

どうなさいましたか？

（当てはまるところにすべてチェックをいれてください）

虫歯を治したい	歯がグラグラする
歯茎がはれた	歯茎から血が出る
歯を白くしたい	歯並びが気になる
予防処置	歯石を取ってほしい
口臭が気になる	入れ歯が合わない
入れ歯がこわれた	入れ歯を新しく作りたい
歯が凍みる時がある	口内炎を治したい
歯茎の色が気になる	詰め物／かぶせものが取れた
検診	フッ素塗布
生え変わりが気になる	矯正の無料相談を受けたい
カウンセリングを受けたい	その他